2023年1月1日起，在四川，參保職工可以報銷門診費用了！
12月30日，記者從四川省醫(yī)保局獲悉，《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)已于日前正式印發(fā)，明確自2022年2月1日起施行，有效期5年。同時，各級人民政府統(tǒng)籌安排，科學決策，確保在2022年10月底前出臺實施細則，2023年1月開始施行。
據四川省醫(yī)保局相關負責人介紹，職工醫(yī)保從1998年建立起，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出，個人賬戶保障門診常見病和藥品費用支出，個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經濟的發(fā)展、人民健康意識的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶已經不能適應經濟新常態(tài)下社會發(fā)展的需要，其局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減負效果不明顯。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》)，明確增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施。要求將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，增強醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高門診醫(yī)療服務可及性，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，推動職工醫(yī)保高質量發(fā)展。在此背景下，《實施辦法》是貫徹落實《指導意見》的具體辦法。
整體上看，《實施辦法》將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
焦點一：個人賬戶計入辦法
職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))制定實施改革政策當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個人賬戶。
焦點二：個人賬戶使用范圍
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
焦點三：享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇的條件
參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。
焦點四：職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇政策
普通門診費用統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。參加統(tǒng)賬結合和單建統(tǒng)籌繳費費率與統(tǒng)賬結合單位繳費費率一致的人員，按年度設起付線，一個自然年度內，在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例三級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5%至10%；年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據基金運行情況確定，退休人員年度支付限額可適當增加。
單建統(tǒng)籌繳費費率低于統(tǒng)賬結合單位繳費費率的人員，普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇由統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際自行確定。
焦點五：職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌基金支付范圍
職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌基金支付范圍包括：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診費用、在符合條件的定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內的藥品費用。
焦點六：職工醫(yī)保高血壓、糖尿病患者門診保障政策
參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者納入門診共濟保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策；未達到門診慢特病標準的，執(zhí)行“兩病”門診用藥保障政策，其認定標準、用藥范圍、保障待遇、管理服務等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復享受。
焦點七：職工醫(yī)保門診共濟保障方式
門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策范圍內個人自付的醫(yī)藥費用，可納入補充醫(yī)療保險(包括職工大額醫(yī)療費用補助或公務員醫(yī)療補助等)支付范圍，按各統(tǒng)籌地區(qū)相應規(guī)定執(zhí)行。
焦點八：自愿申請?zhí)峁┢胀ㄩT診統(tǒng)籌用藥保障服務藥店的條件
資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯、藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產品掛網價格的定點零售藥店，可以自愿申請?zhí)峁┢胀ㄩT診統(tǒng)籌用藥保障服務。
已申請成為醫(yī)保定點零售藥店但未申請普通門診統(tǒng)籌用藥保障服務的，不影響其提供使用職工個人賬戶的服務。
焦點九：門診共濟保障和個人賬戶相關政策調整部門
省醫(yī)療保障局、財政廳可根據國家部署、醫(yī)�；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學技術發(fā)展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。
封面新聞記者 杜江茜
