中新網(wǎng)四川新聞6月30日電(陳默 張蕾)在成都京東方醫(yī)院老年科門診，一幅標(biāo)注著“膳食營(yíng)養(yǎng)與慢病管理關(guān)聯(lián)圖譜”的科普展板格外醒目。近年來，該院老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)探索構(gòu)建的“全周期健康管理體系”，通過整合多學(xué)科醫(yī)療資源與居家照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，為老年慢病患者打造從臨床診療到生活照護(hù)的連續(xù)性服務(wù)鏈條。這一模式以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將標(biāo)準(zhǔn)化診療流程與個(gè)性化照護(hù)方案相結(jié)合，在實(shí)踐中形成可復(fù)制的老年健康管理范式。
多學(xué)科協(xié)作：打破單一診療的局限性
87歲的黃婆婆因多重慢性疾病導(dǎo)致惡病質(zhì)狀態(tài)入院時(shí)，臨床評(píng)估顯示其拒絕進(jìn)食的背后存在生理與心理多重因素。老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、臨床心理科組成專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)：營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)其義齒磨損情況及疾病代謝特點(diǎn)，設(shè)計(jì)低溫慢燉魚糜等高蛋白流質(zhì)化膳食方案；心理干預(yù)團(tuán)隊(duì)通過回憶療法緩解其對(duì)疾病的焦慮情緒。護(hù)理人員制作的“分階段進(jìn)食指導(dǎo)手冊(cè)”中，詳細(xì)記錄著將蛋白粉融入山藥泥的具體配比，并標(biāo)注每日能量攝入需達(dá)到基礎(chǔ)代謝率120%的專業(yè)建議。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，三個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)顯示，老人體重回升3.2公斤，自主進(jìn)食依從性提升65%，復(fù)查生化指標(biāo)提示營(yíng)養(yǎng)狀況顯著改善。
75歲的慢阻肺病合并2型糖尿病患者涂先生的案例更具代表性。當(dāng)空腹血糖監(jiān)測(cè)顯示13.6毫摩爾每升時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)首先通過血酮體檢測(cè)、電解質(zhì)分析排除酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，隨后制定“呼吸-代謝協(xié)同管理方案”。內(nèi)分泌科與臨床營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合評(píng)估顯示，用150克蒸紅薯(生重)替代100克精制白米飯，并搭配50克瘦牛肉的膳食調(diào)整方案，在控制餐后血糖波動(dòng)方面具有臨床可行性。經(jīng)三個(gè)月規(guī)范管理，患者糖化血紅蛋白從8.5%降至7.3%，6分鐘步行距離從80米延長(zhǎng)至210米，呼吸科隨訪顯示其肺功能指標(biāo)較前穩(wěn)定。老年醫(yī)學(xué)科主任周焱展示的臨床路徑表中，此類經(jīng)多學(xué)科論證的個(gè)性化方案已形成“血糖-膳食-運(yùn)動(dòng)”三位一體的標(biāo)準(zhǔn)化診療模板。
連續(xù)性照護(hù)：構(gòu)建院內(nèi)外健康接力機(jī)制
在該管理體系中，出院評(píng)估并非照護(hù)終點(diǎn)。黃婆婆出院當(dāng)日即接入“家庭健康管理云平臺(tái)”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過智能設(shè)備采集其每日膳食攝入、體重變化等數(shù)據(jù)，每?jī)芍苡蔂I(yíng)養(yǎng)科根據(jù)《中國(guó)老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》更新一次營(yíng)養(yǎng)方案。涂先生家中的制氧機(jī)配備遠(yuǎn)程監(jiān)控模塊，去年冬季寒潮期間，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過云端數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其夜間血氧飽和度波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整氧流量參數(shù)至2升每分鐘，并同步推送根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》制定的“冬季防低血糖膳食指南”，其中15克堅(jiān)果(約10顆花生)搭配100克無糖酸奶的睡前加餐方案，經(jīng)臨床營(yíng)養(yǎng)軟件測(cè)算可提供約8克優(yōu)質(zhì)蛋白且升糖負(fù)荷(GL)≤10。
營(yíng)養(yǎng)治療的生活化轉(zhuǎn)化是該模式的核心特色。老年醫(yī)學(xué)科編制的《慢病膳食圖譜》中，每個(gè)食譜均標(biāo)注營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成(如碳水化合物占比50%、脂肪25%、蛋白質(zhì)25%)、升糖指數(shù)(GI)及疾病適配指數(shù)。涂先生的家屬通過科室提供的"碳水化合物換算工具"得知，150克蒸紅薯(GI=77)的碳水化合物含量相當(dāng)于80克熟米飯，搭配富含膳食纖維的涼拌芹菜可延緩血糖上升速度�？剖议_發(fā)的"膳食記憶療法"，將患者年輕時(shí)的家鄉(xiāng)菜譜進(jìn)行適老性改良，如把糯米糍粑替換為山藥雜糧糕，既保留飲食文化記憶，又通過添加魔芋粉將GI值從87降至54。
科學(xué)管理成效與行業(yè)價(jià)值
數(shù)據(jù)顯示，接受全周期管理的老年患者群體，近一年急性發(fā)作率較傳統(tǒng)管理模式下降38%，生活自理能力評(píng)分提升27%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(HbA1c<7.0%)從41%升至68%。該模式已被納入成都市老年健康服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目，其構(gòu)建的"評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-調(diào)整"閉環(huán)管理機(jī)制，經(jīng)四川省老年醫(yī)學(xué)會(huì)專家論證，認(rèn)為“在解決老年慢病多重用藥、營(yíng)養(yǎng)管理等難點(diǎn)問題上具有臨床參考價(jià)值”。
業(yè)內(nèi)專家指出，這種將臨床診療與生活照護(hù)深度融合的模式，其核心價(jià)值在于通過多學(xué)科專業(yè)評(píng)估規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——如黃婆婆案例中對(duì)惡病質(zhì)誘因的系統(tǒng)排查、涂某案例中對(duì)高血糖狀態(tài)的急癥鑒別，以及膳食方案中對(duì)升糖指數(shù)與攝入量的精準(zhǔn)把控，均體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則。目前該模式已形成《老年慢病營(yíng)養(yǎng)管理操作規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)化文件，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可復(fù)制的技術(shù)路徑。(完)
